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2019年4月24日2时34分，位于乌兰察布市卓资县旗下营工业园区的内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司氯乙烯气柜泄漏扩散至电石冷却车间，遇火源发生燃爆，造成4人死亡、3人重伤、33人轻伤，截至2019年8月20日，直接经济损失4154万元。
11月6日，内蒙古自治区应急管理厅公布了该起事故的调查报告。
直接原因：
根据气象分析报告，事故发生当晚，当地风力达到7级，由于事故现场无气象监测资料，受地形影响，狭管效应可能导致事故现场产生8级以上大风，由于强大的风力，以及未按照《气柜维护检修规程》(SHS01036-2004)第2.1条、第2.2.2 条规定内容进行全面检修，事发前氯乙烯气柜卡顿、倾斜，开始泄漏，压缩机入口压力降低，操作人员没有及时发现气柜卡顿，仍然按照常规操作方式调大压缩机回流，进入气柜的气量加大，加之调大过快，氯乙烯冲破环形水封泄漏，向低洼处扩散，遇火源发生燃爆。
5人被建议立案侦查：
1.杨四东，中共党员，总经理，公司安全生产第一责任人，未认真履行主要负责人在安全生产工作方面的法定职责，安全生产投入不足，对事故发生负有重要领导责任。
2.杨师有，总经理助理兼生产指挥中心主任，分管公司生产、工艺、设备，公司级重大危险源责任人。未认真组织开展隐患排查，对氯乙烯气柜未按照《气柜维护检修规程》（SHS 01036-2004）第2.1条、第2.2.2 条规定及《内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司氯乙烯气柜检修维护规程》规定内容进行全面检维修失察，安全风险辨识不到位，负有重要领导责任。
3.黄武，中共党员，副总经理，分管公司安全生产，安全生产履职不到位，未有效督促全公司开展安全风险辨识防控、隐患排查治理，未认真组织开展吸取河北张家口盛华化工“11·28”重大爆燃事故经验教训，对氯乙烯气柜投用6年未进行全面检维修失察，负有重要领导责任。
4.李常华，聚氯乙烯车间主任，车间级重大危险源责任人。未认真组织开展聚氯乙烯车间安全风险防控、隐患排查治理，未认真组织开展对气柜进行全面检维修，对氯乙烯工序岗位员工操作规程、异常工况下应急处置培训不到位，负有重要管理责任。
5.李林，聚氯乙烯车间氯乙烯工序班组长（车间值长），班组级重大危险源责任人，不清楚氯乙烯气柜是否为重大危险源、采取了哪些安全监控措施，未有效开展氯乙烯气柜隐患排查，未督促指导精馏岗位DCS主操在气柜相关控制参数发生异常后进行全面认真分析，仅采用常规操作方法，调大压缩机回流，加剧事故发生，负有重要管理责任。
以上5人，建议乌兰察布市公安部门根据管辖权限进行立案侦查。
全文如下：
内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司
“4.24”较大生产安全事故调查报告
序号
姓名
性别
年龄
身份证号
所在车间
岗位
伤亡情况
1
许 杰
男
47
152626197204046717
三氯乙烯车间
运行主操
死亡
2
郭 瑞
男
29
150121199004138316
三氯乙烯车间
巡检工
死亡
3
魏代栋
男
22
620421199708165514
三氯乙烯车间
巡检工
死亡
4
郭永强
男
33
152631198612254211
聚氯乙烯车间
转化巡检
死亡
重伤人员情况统计表
|
序号 |
姓 名 |
性别 |
年龄 |
身份证号 |
所在车间 |
岗位 |
伤亡情况 |
|
1 |
蔡立红 |
男 |
34 |
152624198504193999 |
聚氯乙烯车间 |
氯乙烯工序丁班副班长 |
重伤 |
|
2 |
李建兵 |
男 |
31 |
152624198809255433 |
聚氯乙烯车间 |
氯乙烯工序丁班精馏巡检工 |
重伤 |
|
3 |
段慧敏 |
男 |
30 |
150105198901204614 |
聚氯乙烯车间 |
氯乙烯工序丁班精馏巡检工 |
重伤 |
五、事故原因分析
（一）氯乙烯气柜泄漏分析。
1.气柜液位及压力快速变化分析。
DCS系统气柜压力、高度运行趋势记录显示：接班时气柜压力PI-3101在3.103-3.144Kpa稳定运行；气柜液位LRCI-3101在35.174-35.184%稳定运行。
24日2时33分20，氯乙烯气柜压力PI-31013.120KPa，然后开始波动上升；氯乙烯气柜液位LRCI-3101显示为36.095%。
24日2时34分07秒氯乙烯气柜压力PI-3101达到峰值5.043KPa，氯乙烯气柜液位LRCI-3101显示为35.163%。
24日2时35分53秒氯乙烯气柜压力PI-3101下降至3.368KPa，氯乙烯气柜液位LRCI-3101降至29.631%，随即检测元件损坏失效，无压力、液位显示。
综上分析，气柜压力由3.120KPa迅速上升至5.043KPa，而液位基本稳定，说明气柜处于卡顿、倾斜状态。压力达到峰值后迅速下降，说明氯乙烯气体冲破水封，大量外泄。
下图为氯乙烯气柜泄漏前2秒图片：
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