1995年5月30日，在日本一家炼油厂发生了一起硫化氢气体泄漏事故，导致3人死亡和44人受伤。

事故发生时，维修工人在拆除压力调节阀下游的一只切断阀，硫化氢气体从拆除的切断阀的管口处泄漏出来，大量进入作业场所，导致周围人员中毒伤亡。

接受维修的是一条硫化氢管道（如图所示）。管道上有一只调节阀，在它的上游和下游各有一只手阀。作业人员计划拆除下游的手阀，对它进行维修，于是在下游的手阀法兰处（靠近调节阀一侧）安装了盲板。

他们开始拆除调节阀下游的手阀。但拆除该手阀时，连接手阀法兰的盲板就掉落了（本次作业期间刚安装的）。此时，调节阀上游的手阀是打开的，但调节阀是关闭的，因此物料（硫化氢）还没有泄漏出来。

但在上述作业的同时，另外几名作业人员在维修同一个调节阀的仪表空气管道，他们关断了该调节阀的仪表空气。

当仪表空气中断后，调节阀就自动全开了（该调节阀是故障开模式），硫化氢气体就迅速从拆除的管口处泄漏出来，在附近的作业人员均遭受了硫化氢暴露，造成严重伤亡。

这起事故发生在维修作业过程中，也是典型的开管作业事故。

美国化学品安全与危害调查委员会（CSB）对化工行业的典型事故开展详细调查，在CSB所调查的事故中，有37%的事故发生在维修作业期间（包括维修准备工作、维修作业和完成作业后的短暂时间段内）。这些事故导致了86人死亡和410人受伤。可见，维修作业期间是事故易发生的一个时间段，我们需要高度重视维修期间的非常规作业活动。

在上面这起事故中，有很多教训值得吸取，下面列举几个重要的方面：

1、在开管作业时，应妥善做好隔离。调节阀可以远程开启，而且即使关闭了也可能发生内漏，因此调节阀不是可靠的隔离措施，需要在其下游设置其它隔离措施（如安插盲板）。

2、在这起事故中，作业人员把盲板安装在错误的位置上（安装在将要被拆除的阀门的法兰处），却没有人发现或指出来。他们为什么这么做，我们不得而知。但显然，当那只手阀拆除后，安装的盲板就掉落了，失去了隔离的作用。安装盲板的位置不应该由现场作业的工人来决定，作业管理人员应在作业之前确认隔离措施是否得当。

3、这起事故涉及两组人的作业。他们的作业对象相同，是同一只调节阀，但他们相互之间缺乏充分的沟通。由以上2和3两点可见，工厂的维护维修作业管理系统存在某些缺陷。

4、导致这起事故的最重要的原因，是在开管作业之前，管道内仍然存在硫化氢，在开管之前没有将它们置换掉。排尽物料、吹扫置换和妥善隔离是开管作业必须落实好的重要安全环节，缺一不可！