2023年9月7日，杭锦旗一化工企业气化车间发生高压气体泄漏事故，该事故造成10人死亡，3人受伤，成为当地近年来最为严重的事故之一。发生这起事故的一大原因就是变更管理缺失。

发生了什么？

这起高压气体泄漏事故发生在煤气化装置气化工序与CO变换工序之间的管线阀门17MV2017（以下简称事故阀）上。

在对装置进行大检修开车时，操作人员需将气化炉产生粗煤气送入变换工序，主要步骤如下：

- 步骤1：气化炉产生粗煤气由放空阀（17PV2013）向火炬排放。

- 步骤2：达到一定温度压力后缓慢打开副线调节阀（17HV2005）

- 步骤3：前后管线压力均衡后缓慢打开主线调节阀（17PV2004），逐步打开电动闸阀（17MV2017）。

- 步骤4：打开变换前火炬放空阀，达到一定温度压力后缓慢打开界区阀（1210HV0001）

- 步骤5：向变换工序送气，缓慢关闭火炬放空阀（17PV2013）和变换前火炬放空阀

在操作人员视角中，事故发生时是如下情况：

最终导致操作人员误判了管路堵塞位置以及事故阀下游的压力

- 现场压力表引压管堵塞

就地压力表测量止回阀与事故阀（17MV2017）之间的压力，安装在事故阀前管道1米处位置。就地压力表引压短节管严重堵塞，导致压力表显示0MPa，造成操作人员误判事故阀上游压力。

变更如何造成事故

化工装置的工艺变更涵盖了装置的整个生命周期，从小试、中试到工业化过程中涉及生产能力、规模的变更，到生产运行阶段工艺操作规程或操作方法的改变、仪表控制系统的改变、安全装置及安全联锁的改变等工艺技术变更。

从投入的资金或者现场工作量来看，这些变更有大有小，但变更后的风险却未必与所谓的“大”和“小”一定成正比。在杭锦旗高压气体喷出事故中，仪表点位变化这一“小变更”却在各因素的叠加下造成了惨重的事故。

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